La fécondation In-Vitro

Les techniques de la Fécondation In Vitro (FIV), également appelée Fécondation In Vitro Et Transfert d'Embryons (FIVETE), se sont largement étendues depuis les vingt dernières années, donnant maintenant à de nombreux couples dont la stérilité était jugée définitive, la possibilité d’obtenir une grossesse. Il s’agit toutefois de prises en charges assez lourdes, et parfois vécues comme pénibles, nécessitant une importante motivation.

1. Les principes de la fécondation in Vitro

• La FIV consiste à mettre en présence, à l’extérieur de l’appareil génital de la femme, des spermatozoïdes (gamètes mâles) et des ovocytes (gamètes femelles). La réunion de ces deux gamètes dans un milieu de culture particulier aboutit à la fécondation d’un ovocyte par un spermatozoïde et à la formation d’un œuf qui va pouvoir se diviser. Les embryons ainsi obtenus sont alors transférés quelques jours après dans la cavité utérine.
• La FIV est indiquée :
* quand il existe un obstacle au niveau des trompes utérines ;
* quand il existe une stérilité masculine (spermatozoïdes insuffisants en nombre ou en qualité) ;
* quand les autres techniques de procréation médicalement assistée (stimulation ovarienne, inséminations artificielles…) ont échoué.

2. Les formalités administratives

En Belgique, il n’y a pas de formalités administratives imposées par la Loi. Chaque centre a ses propres règles.
En ce qui concerne les problèmes de Bioéthiques, chaque clinique a son comité de Bioéthique qui définit les règles de bonne conduite.
A noter, qu’un projet de Loi concernant les droits de l’embryon est en cours d’examen (2003)
En France, par contre, la FIV ne peut être réalisée que selon les conditions dictées par les lois de Bioéthique.

3. Les étapes de la fécondation in Vitro

Le recueil des ovocytes

- La femme reçoit un traitement hormonal destiné à déclencher l’ovulation. Dans un premier temps, le traitement visera à faire développer plusieurs follicules ovariens (il est important de recueillir plusieurs ovocytes). Cette étape est surveillée par des échographies et des dosages hormonaux répétés. Lorsque les follicules arrivent à maturation, une injection d’HCG est pratiquée pour déclencher l’ovulation.
- 36 heures après cette injection, les ovocytes doivent être prélevés. Ce prélèvement, appelé ponction folliculaire, est effectué au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. Sous repérage échographique, le médecin va sélectionner les follicules matures et les aspirer en ponctionnant les ovaires avec une fine aiguille introduite par voie vaginale. Les follicules prélevés sont immédiatement analysés par les biologistes et les ovocytes qu’ils contiennent sont isolés.

Le recueil des spermatozoïdes

Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint effectue un prélèvement de sperme au laboratoire. Les spermatozoïdes sont aussitôt examinés et préparés par le biologiste. Une courte abstinence sexuelle est parfois recommandée.

La FIV au laboratoire

- Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes dans un milieu spécifique le jour même des prélèvements.
- Le lendemain, les ovocytes sont examinés pour vérifier s’ils ont été fécondés. Au bout de 48 heures, l’œuf formé a commencé à se diviser et on peut observer des embryons au stade de deux à quatre cellules. Ces embryons peuvent alors être utilisés pour le transfert in utéro. On peut également laisser poursuivre leur division quelques jours de plus en utilisant des milieux de culture très spécifiques, cette méthode, appelée culture prolongée, permet ainsi d’obtenir des embryons ayant un meilleur taux d’implantation.

Le transfert d’embryons

- On décide généralement de ne transférer qu’un ou deux embryons afin d’éviter les grossesses multiples. Si le couple le souhaite, les autres embryons sont congelés afin de servir pour une autre tentative.
- Le transfert se réalise donc deux ou trois jours après la ponction (ou un peu plus tard en cas de culture prolongée). Il ne nécessite aucune hospitalisation ni anesthésie. Lors d’un examen gynécologique un fin cathéter contenant le ou les embryons est introduit dans la cavité utérine. Les embryons sont ainsi transférés. Le geste est indolore.

• Un traitement hormonal associant de la progestérone et de l’HCG est prescrit à la femme les jours suivants.
• Un test de grossesse doit être effectué le 15ème jour, qu’il y ait ou non des saignements, pour vérifier si une grossesse a pu débuter. Si le test est positif, une échographie sera réalisée deux semaines plus tard.

4. La fécondation assistée

• Elle est aussi appelée Insémination Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde ou ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection).
ou en français "Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes".
Cette technique apparue ces dernières années se fait au décours d'une fécondation in vitro et peut permettre la fécondation d'un follicule même lorsqu'il existe un nombre réduit de spermatozoïdes voire uniquement des cellules germinales prélevées au niveau testiculaire. Elle commence à se développer dans la plupart des centres de PMA

• Cette technique consiste à introduire in vitro, directement dans l’ovocyte, un seul spermatozoïde préalablement préparé. Le spermatozoïde est introduit au moyen d’une micro-pipette. Les autres étapes de la fécondation assistée sont les mêmes que pour les techniques classiques de FIV.

• Grâce à cette méthode, des grossesses peuvent être obtenues même en cas de stérilité masculine sévère avec un sperme contenant une quantité infime de spermatozoïdes. Les résultats de cette méthode sont bons et encourageants.

5. Les résultats de la fécondation in Vitro

- Un pourcentage important d’embryon transféré ne s’implante pas. Les chances d’obtenir une grossesse après transfert, toutes indications confondues, sont de 20 à 25 %. Parmi ces grossesses, une sur quatre évolue vers une fausse-couche. Chaque transfert a donc 10 à 15 % de chance d’aboutir à une naissance. Il y a également un peu moins d’une chance sur trois d’aboutir à une grossesse multiple.
- Les résultats sont variables selon les indications (ils sont meilleurs en cas de stérilité liée à un obstacle sur les trompes).
- A partir de 37 ans, les résultats deviennent de moins en moins bons, une grossesse après 44 ans est exceptionnelle.

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Dans une fécondation in vitro (FIV) classique après avoir stimulé les ovaires pour obtenir de nombreux follicules, on les prélève par ponction puis on les met au contact des spermatozoïdes du conjoint en attendant la fécondation spontanée. Si des embryons sont obtenus, il seront réimplantés deux jours plus tard. Dans la FIV avec ICSI, cette phase de la fécondation est conduite de façon active sous microscope.



Le traitement consiste a choisir dans l'éjaculat un spermatozoïde pour l'introduire activement à l'aide d'une micropipette (Cf schéma) dans l'ovocyte prélevé au décours de la FIV: cette étape a lieu sous microscope. Si un embryon se développe, il sera réimplanté. L'avantage de la technique est d'apporter une réponse au couples infertiles dont le mari a des problèmes (on avait peu de choix auparavant) le taux de réussite reste en deçà de ceux de la FIV sans ICSI mais est tout à fait correct.

La technique est développée avec des cellules précurseurs des spermatozoïdes qui peuvent même être récupérées au niveau testiculaire par biopsie lorsqu'il existe une azoospermie. L'ICSI est une technique récente pour laquelle on manque de recul, pour ce qui concerne l'ICSI avec cellules germinales le recul est encore plus récent et l'on n'est pas en mesure d'affirmer avec certitude qu'il n'y aura pas de problème chez les enfants nés grâce à ces méthodes.

L'IAD ou insémination artificielle avec sperme de donneur.

Le déroulement technique est le même que pour l'IAC mais dans le cas présent on fait appel au sperme d'un donneur. En France le donneur est bénévole et anonyme, les dons de sperme sont gérés par les CECOS (centre d'étude et de conservation du sperme).

Les dons sont habituellement choisis pour que les caractéristiques physiques des enfants soit ressemblantes avec celles de leur père, l'acceptation d'un protocole d'IAD est soumise à un cadre juridique bien défini avec un vrai statut pour les enfants nés de par cette méthode. Dans d'autres pays, le don n'est pas anonyme, les échantillons peuvent même être achetés et choisis par les parents