Le don d'ovule

[size=18]Pour la femme qui ne produit pas d'ovocytes ou qui en produit trop peu ainsi que pour la femme dont les ovocytes ne peuvent être utilisés en raison d'une contre-indication génétique, la seule chance de grossesse réside dans le recours aux ovocytes de donneuse. Le partenaire masculin (appelé 'receveur') fournit le sperme qui sera inséminé par ICSI dans les ovocytes cédés par une donneuse. Si la fécondation in vitro aboutit au développement d'un certain nombre d'embryons, un ou deux de ceux-ci seront implantés dans l'utérus de la receveuse, où ils pourront se fixer et continuer à se développer.

Le CRG recourt à quatre formules de don d'ovocytes: le don partiel (egg sharing), le don connu et le don par échange. Les deux dernières formules sont utilisées pour des couples qui présentent eux-mêmes une donneuse; le premier pour des couples qui ne le font (peuvent) pas. Ils arrivent —comme receveur— automatiquement dans le système du don avec liste d'attente où ils, à part le don partiel, peuvent avoir recours à une donneuse anonyme volontaire. (ceci est la quatrième formule).

1. Recrutement

Nous avons déjà abordé les conditions générales auxquelles un donneur doit satisfaire. Premièrement, la donneuse ne peut être âgée de plus de 35 ans. Il n'est fait exception à cette règle qu'en cas de don connu et assorti de votre consentement express en tant que couple receveur. Si le don et le traitement débouchent sur une grossesse, vous serez en outre invités à vous soumettre à un diagnostic prénatal.

Une autre ligne de conduite veut que les dons soient de préférence anonymes. C'est en vertu de ce principe que les couples ayant recruté eux-mêmes une donneuse ont la faculté d'opter pour le don par échange (cf. infra), version anonyme du don connu. Néanmoins, si le couple receveur et la donneuse en question nous demandent expressément que l'échange de cellules germinales se fasse exclusivement entre eux, leur requête sera bien sûr prise en considération.

Quoi qu'il en soit, le recrutement de donneuses d'ovocytes est bien moins évident que celui de donneurs de sperme. Le traitement requiert du temps, il entraîne quelques désagréments physiologiques et il n'est pas dénué de risque. Autant d'astreintes qui nécessitent une grande motivation de la part des donneuses.

C'est au demeurant une des raisons pour lesquelles le nombre de donneuses anonymes volontaires, celles qui subissent le traitement pour offrir leurs ovocytes à un couple inconnu, est très limité. Le CRG s'adresse alors de préférence à des femmes qui suivent un traitement de fécondité ou qui ont déjà des enfants. Celles-ci réalisent plus aisément ce que peut représenter pour des tiers le désir d'avoir un enfant; en outre, leur organisme déjà rodé à la grossesse est davantage accoutumé aux effets physiologiques des modifications hormonales.


2. Motivation et risques

Qu'attend-on précisément d'une donneuse d'ovocytes? Il faut en premier lieu qu'elle puisse s'accorder le temps nécessaire à se soumettre aux divers examens et consultations en milieu hospitalier. La fréquence des prélèvements sanguins et la ponctualité des échographies requièrent une disponibilité constante durant un certain temps.

En outre, elle doit être disposée à se soumettre à un traitement hormonal qui inhibe le cycle avant de stimuler les ovaires jusqu'à la production de plusieurs ovocytes matures. Au cours de la stimulation ovarienne, la patiente peut être sujette à une hypersensibilité voire à des douleurs au niveau de l'abdomen. Parfois, il arrive aussi qu'apparaissent des kystes, lesquels sont des formations bénignes. Ils ne sont ponctionnés par une légère intervention pratiquée sous contrôle échographique que s'ils se mettent eux-mêmes à produire des hormones.

Dans tous les cas, la donneuse doit se soumettre à une intervention pour le prélèvement des ovocytes. Presque toujours pratiquée sous anesthésie locale, cette intervention n'est pas lourde, mais elle n'en demeure pas moins un acte chirurgical. Bien que toutes les mesures de précaution médicales soient prises, l'éventualité d'une infection ne peut jamais être entièrement exclue. Et toute infection comporte un risque pour la fécondité ultérieure de la donneuse. Risque d'autant moins négligeable que le don d'ovocytes fait de préférence appel à des femmes jeunes.

En définitive, le 'risque' le plus important auquel s'expose une donneuse est aussi le plus inattendu: celui de se trouver enceinte en cours de traitement. Conséquence particulièrement fâcheuse si la donneuse n'avait pas de projet de maternité. Raison pour laquelle nous attendons des donneuses qu'elles s'abstiennent de rapports sexuels (non protégés) durant un long intervalle. Une abstinence totale s'impose même en fin de stimulation ovarienne, notamment pour ne pas en compromettre la réussite. Même les quelques jours qui suivent le prélèvement des ovocytes, la donneuse doit encore s'abstenir de tout rapport sans préservatif, pour éviter la fécondation d'un ovocyte qui arriverait ultérieurement à maturation.

Pour toutes ces raisons, le CRG veille avec le plus grand soin à l'encadrement médical des donneuses d'ovocytes. Conscients de la pénurie en matière de dons d'ovocytes, nous réservons le meilleur de notre savoir-faire professionnel en contrepartie de la grande motivation que nous exigeons des donneuses. Nous mettons vraiment tout en œuvre à cet effet, et en particulier pour maintenir le risque d'infection à son niveau le plus bas.

3. Le traitement

Timing et synchronisation
Problème supplémentaire: les ovocytes ne se prêtent pas encore à la congélation. On travaille donc toujours avec des cellules fraîchement recueillies, ce qui signifie que le traitement de la donneuse doit être parfaitement synchronisé avec celui de la receveuse.
La donneuse se soumet à toutes les étapes du traitement de FIV qui mènent au prélèvement des ovocytes: examens préliminaires, stimulation ovarienne par injections hormonales, examens sanguins intermédiaires, échographies et, pour clore, injection d'hCG amenant les ovocytes à maturation.

La receveuse subit l'autre partie du traitement de FIV, à partir de la préparation de l'utérus pour l'introduction de l'embryon, en commençant par le remplacement du cycle normal par un artificiel.

Pourquoi un cycle artificiel?

Après le prélèvement, les ovocytes doivent être immédiatement fécondés en laboratoire par le sperme du receveur. L'idéal est qu'un ou deux embryons ainsi formés puissent être placés dans l'utérus de la receveuse au jour trois ou cinq après la fécondation. Grâce au cycle artificiel, il est relativement aisé de maintenir son utérus plusieurs jours en état de recevoir l'embryon. Même administrées sur une longue durée, les hormones préparant l'utérus à la nidation de l'embryon n'entraînent pas d'effets secondaires.

Dans la pratique, la receveuse succède à la donneuse: lorsque celle-ci est prête pour le prélèvement, l'utérus de la receveuse doit être prêt pour le transfert. Entre le prélèvement et le transfert, un délai de trois à cinq jours est cependant requis pour l'insémination et la transformation des ovocytes fécondés en embryons.

ICSI: injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde

L'insémination: de préférence une ICSI

Le jour même du prélèvement, le receveur est attendu pour fournir un échantillon de sperme frais destiné à l'insémination des ovocytes de la donneuse. Si, pour des raisons d'ordre géographique par exemple, le partenaire masculin n'est pas en mesure de fournir du sperme frais le jour même, on peut recourir au besoin à la congélation du sperme, lequel est alors décongelé quelques heures avant l'injection. Néanmoins, et à coup sûr dans le cas d'un don d'ovocytes, la préférence est largement accordée au sperme frais, lequel accroît notablement les chances de réussite de la FIV.

Dans le cas d'ovocytes de donneuse, l'insémination de l'ovocyte avec le sperme du partenaire se fait toujours par micro-injection (ICSI). Les chances de réussite de l'ICSI s'élèvent à nonante pourcent. Un taux d'un tel ordre est nécessaire pour une espérance raisonnable de succès car, dans le cas d'un don, le nombre d'ovocytes disponibles par tentative est plus réduit

4. Le don partiel

Un type de don usuel est le don partiel (egg sharing): en l'occurrence, la donneuse est une femme qui suit elle-même un traitement de FIV. Il s'agit évidemment d'une femme apte à produire des ovocytes fécondables, lesquels seront inséminés au cours de son traitement avec le sperme de son partenaire.
Un seul traitement, deux chances

Les inconvénients évoqués sous Motivations et risques se présentent immédiatement sous un jour tout différent: l'intéressée suit le traitement pour elle-même, elle en connaît les désagréments physiologiques et les risques qu'il peut comporter. Le fait d'intervenir en même temps en qualité de donneuse n'entraîne aucune contrainte supplémentaire. Raison pour laquelle la procédure usuelle du CRG prévoit de demander à la patiente ou, plus exactement, au couple s'il est disposé à céder d'éventuels ovocytes surnuméraires.

En règle générale, la motivation ne pose pas de problème: les couples qui recourent eux-mêmes à la procréation médicalement assistée se représentent mieux la frustration d'autres couples confrontés à des problèmes d'infécondité. Il est toutefois utile de préciser que toute stimulation ne conduit pas invariablement à une production d'ovocytes en nombre suffisant pour pouvoir en céder à des tiers. Il est donc possible que la receveuse soit prête pour le transfert d'embryons mais que la donneuse n'ait pas produit d'ovocytes en nombre suffisant pour procéder à la fécondation in vitro de la receveuse.

5. La répartition des ovocytes

Plusieurs ovocytes doivent être fécondés pour que le transfert offre de réelles chances de mener à la grossesse. Pour que le don puisse être envisagé, il faut que le prélèvement fournisse au moins huit ovocytes matures.
La moitié des ovocytes est réservée pour la donneuse elle-même, l'autre moitié est donnée. En cas de nombre impair, l'ovocyte supplémentaire sera pour la donneuse. Si la stimulation ne fournit que sept ovocytes ou moins, l'egg-sharing n'a pas lieu.

6. Les embryons surnuméraires

Si le traitement de FIV (avec le sperme du receveur) du couple receveur génère davantage d'embryons que ceux destinés à être replacés chez la femme, les embryons surnuméraires sont congelés en vue d'une autre implantation.

7. Anonymat

Comme le don de sperme ou d'embryons, le don partiel d'ovocyte est toujours anonyme. Le couple donneur ne sait pas à quel couple receveur ira le don et le couple receveur ne sait pas davantage de quel couple émane le don. Les couples qui sont pris en considération pour cela sont ceux qui ne peuvent fournir eux-mêmes une donneuse et qui sont donc sur la liste d'attente (cf. p. 106).

8. Le don connu par rapport au don par échange

Lorsqu'un couple recrute lui-même une donneuse d'ovocytes, cela ne veut pas spécialement dire que la donneuse est connue. Il est en effet possible d'opter pour le don par échange.

9. Le don connu

Lorsqu'un couple receveur recrute lui-même une donneuse, la pression d'opter pour le don connu peut être très forte. Cela signifie­ que leur traitement n'est entrepris qu'à l'aide du matériel de la donneuse. Réciproquement, aux yeux de la donneuse, la perspective de céder des ovocytes à un couple qu'elle connaît, peut constituer sa seule motivation; il n'est pas rare que la donneuse soit la sœur de la receveuse, sinon la partenaire de son frère. Pour les receveurs, des sentiments de loyauté peuvent intervenir dans le choix de la donneuse: ils sollicitent une personne de confiance, avec laquelle ils ont des liens (familiaux), à laquelle ils ressemblent, avec laquelle ils partagent un même passé, éventuellement génétique.

Il est de surcroît des cas de figure où le don connu constitue la seule alternative. Par exemple, lorsque la donneuse recrutée est âgée de plus de 35 ans et ne peut donc pas faire partie de la réserve régulière des donneuses. Ou lorsque intervient une question de coloration de la peau.

La possibilité de procéder à deux tentatives avec des ovocytes fraîchement recueillis constitue indéniablement le grand avantage du don par échange. Le couple receveur se voit offrir deux chances de fécondation (si la donneuse a produit plus de cinq ovocytes) dans le cadre d'un seul traitement de FIV, ce qui accroît les perspectives de réussite dans la même proportion. Comme précisé avant, le don connu permet de congeler les éventuels embryons surnuméraires en vue d'une implantation ultérieure, même si l'expérience en matière de procréation médicalement assistée atteste indéniablement que les chances de réussite sont plus grandes avec du matériel génétique frais.

10. Le don par échange

Cette formule consiste à échanger, entre les couples, les donneuses qui les accompagnent. Selon un mode d'attribution ingénieux, qui exclut que le couple receveur serait attribué les ovocytes de la donneuse qu'il a lui-même recrutée, chaque donneuse cède des ovocytes à deux receveuses. Chaque receveuse a donc droit à deux dons.

Si la stimulation ovarienne ne produit pas d'ovocytes en nombre suffisant pour deux dons (le nombre d'ovocytes est inférieur ou égal à cinq), il se peut qu'il n'y ait qu'une receveuse. Dans ce cas, la receveuse qui a apporté la donneuse n'ayant produit que cinq ovocytes ou moins, n'a droit qu'à un don.

Aussitôt qu'elle est enceinte, la receveuse est rayée du rôle d'attribution en vue de céder sa place à une nouvelle demandeuse. Si aucune grossesse ne survient, la receveuse a le droit à une deuxième tentative avec un matériel (logiquement) différent. Soyons clairs: si la receveuse est enceinte après la première tentative, elle n'a pas droit à un deuxième don à moins que la grossesse n'aboutisse à une fausse-couche.

11. Le pour et le contre

Pour un couple qui est accompagné d'une donneuse, il n'est pas toujours facile de peser le pour et le contre des deux modes de don. Quels en sont les avantages et quels en sont les inconvénients?

En matière de traitement
Sous l'angle médical, le don connu représente à la fois un avantage et un inconvénient.

Pour le couple receveur
Le couple accompagné de sa donneuse est assuré de disposer d'office de tous les ovocytes produits par cette dernière. Une production en grand nombre représente un avantage. Les ovocytes sont tous inséminés avec le sperme du receveur et, s'il en résulte des embryons en nombre supérieur à celui requis pour l'implantation, les exemplaires surnuméraires seront conservés en congélation. On puisera au besoin dans cette réserve si la première tentative n'a pas mené à la grossesse ou si le couple receveur souhaite avoir ultérieurement un autre enfant.
Si la stimulation ovarienne de la donneuse n'a pas produit assez d'ovocytes, l'avantage se transforme alors en inconvénient. Plus le nombre d'ovocytes matures fécondables est réduit, plus les chances que le traitement fournisse des embryons en surnombre se font rares. Si l'implantation des embryons disponibles ne mène pas à la grossesse de la receveuse, c'est en principe l'ensemble du traitement qui doit alors être recommencé. Avec la même donneuse si elle y consent, sinon avec une autre volontaire.

Pour la donneuse
La perspective de venir en aide à deux femmes par un seul traitement peut constituer une forte motivation pour la donneuse. Celle-ci se soumet alors à l'ensemble du traitement dans les meilleures conditions pour donner la vie en partage. Dans le cas du don par échange, la démarche est d'autant plus gratifiante qu'en plus de venir en aide à deux receveuses, elle accroît aussi les chances de grossesse de la patiente qui l'a choisie.

En matière de liste d'attente
Parmi les avantages du don connu, il en est un qui n'offre guère matière à contestation: l'absence de liste d'attente. Le traitement peut être entrepris dès que le couple s'est trouvé une donneuse qui satisfait aux contrôles médicaux. La concertation directe entre les parties intéressées permet de synchroniser aisément le traitement de la donneuse avec celui de la receveuse.
En revanche, le don par échange implique une liste d'attente dont les délais varient en fonction de l'offre. Mais en accordant à la receveuse le droit à deux tentatives de fécondation avec du matériel génétique frais, le don par échange offre de plus grandes chances de mener une grossesse à terme qu'en offre le don connu.

En matière d'anonymat
Reste l'argument de l'anonymat. à l'opposé du don connu, le don par échange est par définition anonyme. C'est à cette dernière option que va la préférence du CRG –?mais aussi celle du législateur?– en se fondant sur une convergence de facteurs d'ordre psychologique.
L'anonymat représente un recours tout indiqué pour prémunir à la fois la donneuse et le couple receveur contre les déconvenues, les antagonismes et les conflits d'intérêts. Si bonnes que puissent être les relations de l'heure entre les parties concernées, nul ne peut prévoir ce qu'il en adviendra cinq ou dix ans plus tard. Et moins encore si la grossesse se déroule mal ou si l'enfant semble présenter quelque déficience héréditaire: en l'occurrence, le risque est grand que la relation entre la donneuse et les receveurs s'entache de sentiments de culpabilité.

Ces éventuels écueils psychologiques peuvent être évités en recourant au don anonyme. Celui-ci fait une distinction sans équivoque entre les cercles familiaux de la donneuse et des receveurs: d'emblée, les rapports sont clairement délimités.
Le risque de conflit ne peut jamais être exclu a priori, même quand tout se déroule bien. Une divergence d'opinions peut surgir par exemple à propos de la conduite à adopter pour informer l'enfant sur ses origines. Il est également possible que le couple receveur escompte implicitement que la donneuse reste affectivement attachée à l'enfant, alors que celle-ci n'envisage rien de tel. Ou que la donneuse entende être étroitement associée à la grossesse et à la naissance de l'enfant, tandis que les receveurs y feraient plutôt obstacle.

Don avec liste d'attente
Par don avec liste d'attente, il faut entendre les dons pour lesquels les receveurs ne recrutent pas de donneuse pour eux-mêmes, par exemple parce qu'ils ne souhaitent pas qu'une personne de leur proche entourage soit associée à leur traitement de FIV. Ils font alors appel à une donneuse volontaire qui suit le traitement de FIV exclusivement dans le but de céder ses ovocytes (comme nous l'avons vu ci-dessus) ou à des femmes qui suivent un traitement de fécondité et qui sont prêtes à céder leurs ovocytes surnuméraires.

Pas sans coût
Même si la loi interdit explicitement le commerce de nos propres organes et cellules corporelles, cela ne signifie pas que les ovocytes de donneuses sont gratuits. Le traitement de la donneuse doit être indemnisé. D'une part le traitement médical entraîne des coûts – les consultations et les examens, (le ticket modérateur de) la médication, le prélèvement d'ovocytes, etc. – d'autre part les frais occasionnés par le donneur – comme les frais de déplacement ou la perte salariale encourue pendant le traitement – sont dédommagés.

une Alternative
Les couples qui entendent rester dans le système de la liste d'attente après avoir patienté déjà longtemps (p. ex. parce qu'une première tentative a échoué) sont informés des solutions alternatives, comme le transfert d'embryons de donneurs ou comme l'adoption. Car, s'il est un facteur qui hypothèque le traitement des troubles de la fécondité, c'est bien le facteur temps.
Mais nous devons dire que pour le transfert d'embryons de donneurs il existe aussi une longue liste d'attente, tandis que l'adoption n'est pas une alternative valable pour tout le monde. C'est pourquoi le CRG a inventé le principe du 'don solidaire'. Cela donne au candidates receveuses d'ovocytes qui n'ont pas de donneuse, la chance d'améliorer leur position dans la liste en amenant un donneur de sperme. Cela peut être le partenaire même (si son sperme est fertile), cela peut être aussi un membre de la famille ou un ami. En échange de vingt échantillons de sperme de 'leur' donneur, les candidats receveurs reçoivent le droit à une tentative de FIV avec ovocytes de donneuse. Le couple paye pour son propre traitement (en l'occurrence celui de la femme) mais pas pour celui de la donneuse [/size]